流行性脑脊髓膜炎的病因、症状及预防措施详解

龙殿发，副主任医师；儿科│流行性脑脊髓膜炎；流行性脑脊髓膜炎，简称脑膜炎球菌性脑膜炎，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，多见于冬春季节。急性传染病之一。主要表现为突发高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、脑膜刺激征阳性、脑脊液脓性改变，甚至可表现为感染性休克和脑实质损害。我国已将该病列为乙类法定传染病进行管理。 ;【病因学】

脑膜炎奈瑟菌俗称脑膜炎球菌，属于奈瑟菌属。它是革兰氏阴性且肾形的。它通常成对出现，有胶囊和菌毛，不活跃，并且是特化的。性生活需要氧气。根据荚膜多糖群的特异性抗原，可分为A、B、CD、H、I、K、L、X、Y、Z、29E、W135等13个血清群。其中，主要致病菌株为A、B、C组，其中C组致病性最强。这种细菌能产生自​​溶酶，培养物常在超过48小时后死亡；对外界的抵抗力较差，不耐热，在干燥的环境下容易死亡。对寒冷和一般消毒剂敏感，因此血液或脑脊液样本在床边采集。立即接种疫苗可提高阳性检出率。 ;【病因学】

脑膜炎奈瑟菌俗称脑膜炎球菌，属于奈瑟菌属。它是革兰氏阴性且肾形的。它通常成对出现，有胶囊和菌毛，不活跃，并且是特化的。性生活需要氧气。根据荚膜多糖群的特异性抗原，可分为A、B、CD、H、I、K、L、X、Y、Z、29E、W135等13个血清群。其中，主要致病菌株为A、B、C组，其中C组致病性最强。 ;【流行病学】

携带者和儿童是传染源，前者在传播过程中更为重要。该病主要通过呼吸道飞沫传播，人口密集、居住环境拥挤、空气污浊有利于该病的传播。婴幼儿可能通过密切接触而被感染。人群普遍易感，感染后会对这种菌群产生持久的免疫力。冬季和春季发生较多。我国实行A组疫苗全民接种以来，流行性脑膜炎发病率逐年下降。 ;[发病]

感染后是否发病以及病情的严重程度取决于细菌的数量、毒力和免疫力。

本病的主要原因是细菌释放的内毒素。内毒素引起全身施瓦茨曼反应，激活补体，促进血清炎症介质释放增多，产生循环障碍和休克。脑膜炎球菌释放的内毒素比其他内毒素更容易激活凝血系统，因此在休克早期可发生弥散性血管内凝血（DIC）和继发性纤溶亢进，进一步加重微循环障碍、出血和休克。 ，最终导致多器官衰竭。细菌侵入脑膜，进入脑脊液，释放毒素，可引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症，颅内压增高，出现抽搐、昏迷等症状。严重脑水肿时会发生脑疝，可迅速导致死亡。 ;[发病机制];[发病机制];[病理学]

脓毒症阶段以血管损害为主要病理变化，表现为血管壁炎症、坏死、血栓形成，以及血管周围出血导致皮肤粘膜出现瘀点或瘀斑。脑膜炎阶段的病理变化主要集中在大脑半球表面和颅底的软脑膜。早期脑膜充血、水肿、局灶性出血导致颅内压增高。后期有大量纤维蛋白渗出和中性粒细胞浸润，导致脑脊液变得混浊。或化脓。 ;【病理】

脓毒症阶段以血管损害为主要病理变化，表现为血管壁炎症、坏死、血栓形成，以及血管周围出血导致皮肤粘膜出现瘀点或瘀斑。脑膜炎阶段的病理变化主要集中在大脑半球表面和颅底的软脑膜。早期脑膜充血、水肿、局灶性出血导致颅内压增高。后期有大量纤维蛋白渗出和中性粒细胞浸润，导致脑脊液变得混浊。或化脓。 ;【病理】

颅底的炎症病变可引起相应颅神经的损害，甚至累及脑实质。暴发性脑膜脑炎休克型可引起皮肤、内脏血管广泛凝固、血栓形成，以肾上腺出血、坏死最严重；混合型同时有肾上腺、脑膜、脑实质病变。 ;[临床表现]

潜伏期为1～10天，一般为2～3天。根据临床表现可分为四种类型。

1.普通型最为常见，占全部患者的90%以上。

（一）前驱期（上呼吸道感染期）：主要临床表现为低热、咽痛、咳嗽、鼻塞等上呼吸道感染症状，持续1～2天。

;[临床表现]

(2)败血症期：一般起病突然，突然高烧，伴有寒战、头痛、精神萎靡。年幼的孩子可能会表现出哭泣、烦躁、拒绝进食和抽搐。年龄较大的儿童可能会抱怨头痛或身体疼痛，少数可能会抱怨单个或几个关节疼痛。此阶段的重要体征是皮肤和粘膜上出现瘀点或瘀斑，范围从 1 至 2 毫米到 1 至 2 厘米。初呈鲜红色，后呈紫色，并迅速增大、融合，中心有紫黑色坏死或大疱。少数患者有脾肿大。持续1～2天后进入脑膜炎阶段。 ; (3)脑膜炎阶段：毒血症症状、皮肤瘀点、瘀斑持续存在；中枢神经系统症状明显，烦躁、喷射性呕吐、剧烈头痛，甚至谵妄、昏迷和抽搐，脑膜刺激征阳性。婴幼儿因颅缝、囟门未闭等原因，临床表现常不典型。他们可出现烦躁、尖叫、拒食、呕吐、腹泻、咳嗽、抽搐、囟门膨出等，但脑膜刺激症状并不明显。一般2～5天后进入恢复期。

（4）恢复期：治疗后体温逐渐恢复正常，皮肤瘀点、瘀斑逐渐消退，大瘀斑中央坏死区溃疡、结痂愈合。其他症状逐渐好转，神经系统检查也恢复正常。通常 1 至 3 周内即可痊愈。 ; 2.少数暴发型患儿起病较重，病情进展极快，病情危险。如果不及时抢救，24小时内就会有生命危险。临床上分为以下三种类型。

(1)休克型：主要表现为感染性休克和广泛皮肤粘膜出血。起病突然，数小时后会出现血压下降、神志不清，甚至抽搐。全身皮肤、粘膜广泛出现瘀点、瘀斑，迅速融合，面色苍白，末梢循环不良，脉搏缓慢或不可触及，血压下降甚至测不出，可无脑膜刺激症状。也有休克严重但瘀点、瘀斑不多的情况。 ; 2.少数暴发型患儿起病较重，病情进展极快，病情危险。如果不及时抢救，24小时内就会有生命危险。临床上分为以下三种类型。

。 (2)脑膜脑炎型：主要表现为脑膜和脑实质损害，常在1～2天内出现严重的中枢神经系统症状。很快就会出现意识障碍甚至昏迷、反复抽搐、锥体束征阳性，甚至瞳孔变化、呼吸异常等脑疝征象。

(3)混合型：本病最严重的类型。以上两种类型同时或相继出现，死亡率较高。

3、轻症病例多见于疫情后期，可能仅出现低烧、咽痛、轻度头痛等上呼吸道感染症状。皮肤、粘膜可有散在细小瘀点，无瘀斑，脑膜刺激征阴性，脑脊液大多正常。

4、慢性败血症极为罕见，多见于成人，病程可持续数周甚至数月。其特征是间歇性发烧、皮肤瘀点或皮疹以及关节疼痛。一般情况良好，少数患者可出现脾肿大。 ;【并发症】

并发症包括硬膜下积液、脑积水、脑神经损伤引起的动眼神经麻痹、耳聋、失明等，以及精神障碍、癫痫、肢体瘫痪等后遗症。缺血性坏死会对皮肤和四肢造成永久性损伤。 ;[实验室检查]

1、血常规检查外周血白细胞总数明显增高，多在20x10以上。分类主要是中性粒细胞，也有少数情况是白细胞不高或低。并发DIC的患者血小板逐渐减少。

2、脑脊液检查典型表现为压力增高、混浊、白细胞计数大于1000x10，以中性粒细胞为主，糖明显减少，蛋白质明显增多。休克阶段，脑脊液细胞数量正常或轻度增多。

3、混凝试验应在动态观察下进行。休克期可能存在DIC的证据，包括凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少和FDP增加。 ;4.病原学检查

(1)涂片镜检：取皮肤瘀点穿刺液或脑脊液沉渣涂片，革兰染色后镜检。阳性率可达50%以上。

(2)细菌培养：前驱期咽拭子培养可呈阳性；休克期血培养多呈阳性；脑膜炎阶段可在脑脊液中检测到细菌，并可进一步进行药敏试验。使用抗菌药物前应采集标本。样本应保温并立即送去检测。

(3)免疫学检查：乳胶凝集试验用于检测脑脊液、血清、尿液中脑膜炎球菌特异性抗原。采用ELISA法检测急性期和恢复期双血清中的特异性IgG。当恢复期抗体滴度增加4倍以上时，有助于诊断。 (4)核酸检测：采用PCR法检测血清或脑脊液中脑膜炎球菌特异性DNA片段。 ；【诊断与鉴别诊断】

根据冬春季节发病、流行地区突然高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、脑膜刺激等主要临床特征以及典型的血液变化等可作出临床诊断。常规和脑脊液。实验室检查如瘀点或脑脊液涂片阳性、血液或脑脊液培养阳性或免疫学检查可以帮助确认疾病的原因。本病应与下列疾病相鉴别。

1.其他化脓性脑膜炎非流行性，大多无瘀点、瘀点，很少并发DIC。鉴别诊断可基于脑脊液或血液的病原学检查。

2.结核性脑膜炎起病缓慢，以低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状为主要表现。脑脊液为毛玻璃状，放置后可形成薄膜。细胞数量多为(50~500)x10，分类以淋巴细胞为主。糖和氯化物水平显着降低，蛋白质水平显着增加。脑脊液沉降和涂片抗酸染色可检出抗酸杆菌。 ；【诊断与鉴别诊断】

3.病毒性脑炎全身毒血症症状常不明显，无皮肤瘀点或瘀点。脑脊液清澈，细胞数多为500x10，糖、氯水平基本正常，蛋白质稍增高，培养无细菌生长。

4.中毒性菌痢起病急，可出现发热、昏迷、休克或呼吸衰竭，但脑脊液正常。大便常规可见大量脓细胞和红细胞，培养可检出志贺菌。

5.其他需注意与其他病原菌引起的败血症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等鉴别；儿科│流行性脑膜炎；儿科│流行性脑膜炎；[治疗]

1.普通流行性脑膜炎的治疗

（1）一般治疗：强调早期诊断、住院和隔离治疗；保持皮肤清洁，防止瘀斑、溃疡和感染；确保足够的液体量和电解质稳态：保持呼吸道通畅并预防并发症。

(2)病原治疗：原则是应用敏感、能及早、足量透过血脑屏障的抗菌药物。目前，脑膜炎球菌对磺胺类药物具有高度耐药性，青霉素的最低抑菌浓度有所提高。

1）青霉素G：大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效治疗浓度。儿童用量20万～40万U/(kg·d)，分4次静脉滴注，疗程5～7天。

2）头孢菌素类：第三代头孢菌素抗菌活性强，易透过血脑屏障。头孢噻肟200mg/(kg·d)或头孢曲松钠100mg/(kg·d)，静脉滴注，疗程5～7天。

3）氯霉素（氯霉素）：易透过血脑屏障，对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性。 30～50mg(kg·d)，分3～4次，静脉滴注，一般连用3～5天，最多不超过7天。治疗期间必须严密复查血常规检查，严密监测骨髓抑制不良反应。 ;2.暴发性脑膜炎球菌性脑膜炎的治疗

(1)冲击式

1）尽早应用有效抗菌药物：应选用第三代头孢菌素，用法同前。 2）迅速纠正休克：①扩大血容量，纠正酸中毒。常用生理盐水在第一小时内，10~20mlkg，10~20min快速静脉注射。如果循环没有明显改善，可重复1～2次，总量可达40～60mkg。复苏前6小时内，血流动力学应稳定，组织灌注应改善，氧平衡应重新建立，血糖应控制在正常范围内。 ②血管活性药物。在扩大血容量、纠正酸中毒的基础上使用。山莨菪碱（654-2）常用来缓解微血管痉挛，每次0.5～1mg·kg，静脉注射一次，间隔10～15分钟。待四肢温暖、血压升高后，减少剂量并延长间隔时间，逐渐停药。注意不要突然停下来。也可以使用多巴胺或间羟胺。 ;3）糖皮质激素：帮助纠正感染性休克，减少毒血症，降低颅内压。常用地塞米松，0.6mg(kgd)，分2次施用，一般不超过3天。

4）DIC的治疗：当患者皮肤瘀点、瘀斑不断增多并迅速融合成片状，血小板明显减少时，应及时应用肝素，每次0.5~1mgkg，并加用10%葡萄糖至100ml静脉滴注，间隔4～6小时可重复1次，多数患者应用1～2次后即可停止使用。肝素过量时可见大量新鲜出血，APTT明显延长。应立即停药，并按最后一次输注肝素的剂量用硫酸鱼精蛋白中和。高凝状态纠正后，应输注新鲜血浆、纤维蛋白原或凝血酶原复合物，以补充消耗的凝血因子。

5）保护重要器官：发生呼吸衰竭时需要辅助呼吸；难治性心力衰竭患者可以通过体外膜肺氧合（ECMO）来支持；血液净化技术还可用于排除毒素或治疗肝肾衰竭。 ；（2）脑膜脑炎型

1）尽早使用有效抗菌药物，用法同休克型。

2）减轻脑水肿，预防脑疝：密切监测脑水肿症状，积极治疗脱水，积极预防脑疝的发生。常用20%甘露醇，每次1gg（对于颅内压严重的患者，可间隔30分钟重复给药），根据病情每4～6小时给药1次。

3）糖皮质激素的用法与休克型相同。 4）呼吸衰竭的治疗：保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸治疗。 5）高热、抽搐的治疗：及时采用物理和药物降温，并应用镇静剂等。尽早进行，必要时进行亚冬眠治疗。 (3)混合型：该型病情复杂、严重。在积极抗击感染的同时，要积极治疗休克，减轻脑水肿。我们应该关注情况并考虑两者。 ;儿科│流行性脑脊髓膜炎； 【预防】 1、控制传播、早期发现患者，进行呼吸道隔离治疗直至症状消失后3天，一般不少于病后7天。密切接触者应接受医学观察7天。保持室内环境通风，尽量避免前往人员密集的公共场所，流行季节外出时佩戴口罩。 2.疫苗接种 脑膜炎球菌疫苗是预防流行性脑膜炎的有效手段。目前有A组脑膜炎球菌疫苗和AC联合脑膜炎球菌疫苗可供选择。

3.药物预防：对密切接触者进行药物预防。 ①复方磺胺甲恶唑：50~100 mg/(kg·d)； ②利福平10mg/(kgd)，连续应用3天。 ;龙电发副主任医师